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お客様基本情報
お名前
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例：秋田 太郎
フリガナ
※
例：アキタ タロウ
性別
※
男性
女性
メールアドレス
※
例：akita-taro@ydc.info
メールアドレス確認用
※
ご連絡先お電話番号
※
例：0182-32-2582（半角）
※日中ご連絡が取れるお電話番号をご記入ください。
ご住所
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長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住 所
入庫ご希望日時
入庫ご希望日
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日
入庫ご希望時間
※
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18
時
00
30
分頃
お車情報
自動車登録番号
（軽自動車は車両番号）
※
例：秋田 ５０ つ １２３４
登録年月日（交付年月日）
※
昭和
平成
令和
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月
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31
日
初度検査年月
※
昭和
平成
令和
1
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年
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月
自動車の種別
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例：軽自動車
自家用・事業用の別
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自家用
事業用
車台番号
※
例：ＭＣ２２Ｓ−１１２２３３
車両重量
※
ｋｇ
例：８７０
車両総重量
※
ｋｇ
例：１０９０
車名
※
例：スズキ
お車のメーカー名とお車の名称
※
例：スズキ ワゴンＲ
型式
※
例：ＬＡ−ＭＣ２２Ｓ
型式指定番号
※
類別区分番号
※
使用者 氏名又は名称
お客様基本情報のお名前と同じ場合は省略可
使用者 住所
お客様基本情報のご住所と同じ場合は省略可
所有者 氏名又は名称
使用者の氏名と同じ場合は省略可
所有者 住所
使用者の住所と同じ場合は省略可
有効期間のの満了する日
※
平成
令和
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年
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2
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31
日
お車の走行距離
※
ｋｍ
例：25000（半角）
その他、ご要望・伝達事項等がございましたらご記入ください
備考
「確認画面」にて入力内容を確認してください。
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